呼吸器外科

呼吸器外科（担当医師：横内秀起、原 暁生）

呼吸器外科の主な対象疾患である肺がんに対しては、胸腹部造影マルチスライスCT （80 列と320列の2台）と頭部造影MRI（1.5テスラ2台）、全身FDG-PET/CT（外部医療施設に依頼）による詳細な画像診断と超音波ガイド下気管支鏡・CTガイド下経皮穿刺・胸腔鏡・縦隔鏡などによる肺原発巣やリンパ節などの転移巣の生検にて質的および進行度診断を行っております。当科の他、呼吸器内科や放射線治療科の医師や癌薬物療法担当の薬剤師、緩和治療担当の看護師らとの合同カンファレンスで協議して、基本的には肺癌診療ガイドラインに基づきつつ、患者さんの病状・体調に応じて、手術、放射線治療、免疫チェックポイント阻害剤（PD-1・PD-L1阻害剤）・分子標的薬（EGFR、ALK、ROS1などの各種ドライバー遺伝子変異陽性肺癌に対する阻害剤）・従来の殺細胞性の抗がん剤などの薬物療法を最適な組み合わせで行っています。

肺がんに対する根冶手術は、術前に造影CTのデータを用いてSynapse Vincentで作成した肺実質・血管・気管支構築と腫瘍局在の3D解析により、予め最適の手術計画（切除範囲や操作手順）を立てた上で、基本的には、術前診断のＩ期症例では肺を取り出すための3～4cmの小開胸＋2～4ポートのロボット支援下を含む胸腔鏡下の、同Ⅱ期・Ⅲ期症例では6～15cmの開胸＋1～2ポートの胸腔鏡補助下の、縦隔リンパ節廓清ないしはサンプリングを伴う肺葉切除術を標準とし、小型や悪性度の低い肺がんや転移性肺腫瘍、高齢者や合併症を持つ症例には肺区域切除術や肺部分切除術などの肺機能を温存する積極的・消極的縮小手術を行っており、5～10 日前後の入院となっています（2020～2022年の3 年間に実施した原発性肺がんと転移性肺腫瘍に対する根治手術は各々118例と12例、そのうちロボット支援下46例・胸腔鏡下78例・胸腔鏡補助下6例）。

放射線治療は、常勤の放射線治療専門医によって計画され、専用の計画用CT (Acquilion)とシステム(Eclipse)で照射線量をシミュレーションし、通常の2～6門照射から高精度の定位照射までが可能なリニアック放射線照射装置(True Beam)を用いて行っております。手術不能ないし拒否のI期肺がんやIII期局所進行肺がんの原発巣や胸部・頚部のリンパ節転移、肺がん術後の局所再発や肺転移、第二肺がんの他、脳や骨の転移巣に対する放射線治療も行っています。なお、脳転移に対しては、概ね3cm以下かつ4個以下の場合は近隣の国立循環器病研究センターに治療効果の高い定位放射線照射（ガンマナイフ）を依頼、ガンマナイフで制御困難な4cmを超えるような単発の脳転移に対しては摘除可能な部位であれば当院脳外科にて可及的な腫瘍摘除術後に局所照射を、高度多発脳転移には全脳照射を行っています。

咳・胸痛などの胸部症状がある場合のほか、検診などで見つかった胸部異常陰影や肺がんの高危険群でかつ肺がんを見落とし易い肺気腫・肺線維症・陳旧性肺結核を持つ方の精密検査として、胸部CT 検査は極めて有用ですので、ご依頼をお願いいたします。なおCT 検査依頼のみいただいた場合も放射線科医による読影所見をつけてお返しいたしますが、同時に呼吸器内科・外科の診察依頼もしていただければ速やかに診断・治療もしくは経過観察の計画をお示しいたします。

縦隔腫瘍は、胸腺腫に対しては炭酸ガス送気下の3ポートの胸腔鏡下に胸腺を含む摘除術を、後縦隔神経原性腫瘍に対しては同様に摘出術を、浸潤性胸腺腫や胸腺癌に対しては胸骨縦切開下に肺や腕頭静脈などの浸潤臓器合併切除を伴う胸腺を含む摘除術を行っております（2020～2022年の3 年間の縦隔腫瘍手術：9例）。

自然気胸症例は、軽症では自宅安静で経過観察とし、中等症以上では、外来通院の場合は9Fr細径ドレーンと一体化した携帯型ドレナージ容器（ソラシックエッグ）を用いた負担の少ない胸腔ドレナージを、入院の場合は16～20Frのドレーンを用いた持続吸引ドレナージを行って、気瘻箇所の自然閉鎖を期待するのを基本方針としています。血胸を伴う場合、両側同時ないし短期間での連続発症例、短期間ないし頻回の再発例、概ね5 日間以上気瘻が止まらない場合、そして学業・仕事など社会的要因で再発予防を希望される場合には、CTの冠状・矢状断画像により気胸の原因となる肺嚢胞（ブラ）の存在を確認した上で、手術を検討いたします。ただし、禁煙以外にブラの増加・増大を抑制する方法がないため、気胸の手術は、根本治療ではなく、その時点での気瘻の原因箇所(と思われる部分)を処理する対症療法に過ぎず、将来の再発を完全に予防することはできないことをご理解ください。手術は3ポートの胸腔鏡下に気胸の原因となる肺嚢胞をその大きさ・広がりに応じて、自動縫合器による切除・縫縮・結紮・凝固（ソフト凝固など比較的低温の加熱）により処理した後、必要に応じて吸収性シートや生体糊による肺表面の被覆・補強を行ない、術後3 ～ 7 日で退院可能となっております（2020～2022年の3 年間の気胸手術：43例）。

なお、転倒による肋骨骨折に伴う、外傷性の血気胸・皮下気腫は、通常はドレナージによる保存的治療で治まりますが、骨折した肋骨の断端が肺実質に刺さっている場合は、手術による整復と肺損傷部の縫合修復が必要になります。

また大きい肺嚢胞は、気胸の既往がない場合も、労作時息切れを伴う症例や感染による嚢胞内液貯留症例では症状改善や再燃予防のため手術適応があります。

また原発不明の癌性胸水や悪性胸膜中皮腫、結核性胸膜炎などが疑われる多量の胸水貯留症例に対する、局所麻酔下の胸腔鏡下の胸膜生検による確定診断も実施しております（2020～2022年の3年間の同検査：5例）。