新型コロナワクチン接種における誤希釈について

(1)　概　要
　162人の接種のためファイザー社製ワクチン薬液瓶27バイアル(1バイアルあたり6人分)を用意し、ワクチン接種注射器の準備を行いましたが、薬液瓶が残り2バイアルとなった時点で注射器の残数が1バイアル分しかないため、同じ薬液瓶1バイアルを再度希釈し採取した可能性が疑われました。　
　判明した時点で接種を一時中断し、既に調製した未使用の注射器をすべて回収したのち、院内在庫のワクチン等を使用して新たな注射器を調製し、当日の接種については予定どおり完了しました。
　回収した未使用の注射器全数を検査したところ、明らかに他と異なるpH値を示す6本が特定されました。この6本は同一トレーに配置されており、同じ薬液瓶から採取したものであることから、誤希釈にあたる注射器と考えられます。
　なお、この事案により予定より18バイアル多くワクチンを使用しました。

(2)　原　因
　使用前と使用後のワクチン薬液瓶の置き場所は分けていましたが、置き場所を錯誤した可能性が考えられます。

(3)　対　応
　判明した時点で接種済の方には全員に電話連絡を行いました。

(4)　対　策
　これまでも準備時にはワクチン薬瓶数、注射器数を確認したうえで調製してきましたが、今後も複数人での確認を徹底します。
　これまでは順次ワクチン原液を希釈し、注射器に採取していましたが、今後はあらかじめ一括して希釈を行い、調製した希釈液の全薬瓶数を複数人で確認したうえで採取を行います。